Медична реформа для чайників
Feb. 7th, 2020 03:35 pm![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
don_katalanМедична реформа для чайників, типу мене (SERHIY DIBROV)
Mic Beyzerman запросив мене сьогодні в студію на обговорення другого етапу медичної реформи (за що особисто йому, а також іншим учасникам - Alex Krug, Dmitry Trakhtengerts, Dmitro Samofalov окрема подяка).
Хочу підбити певні підсумки і сформулювати своє ставлення і, можливо, прогнози.
1.
Перший етап медичної реформи (реформа первинної ланки) і другий етап, що відбудеться найближчим часом, — це принципово різні речі, порівнювати які не можна.
Нагадаю, як реалізован принцип "гроші йдуть за пацієнтом" на первинній ланці.
Сімейний дікар укладає декларації і отримує гроші за усіх своїх підопічних — однакову фіксовану суму за кожного, незалежно від стану їх здоров'я.
По факту це означає, що лікар отримує гроші, умовно кажучи, за 2000 людей. З них, припустимо, 1800 не звернуться до нього протягом року жодного разу. Практично вся робота буде стосуватися лише двохсот.
Тому виходить, що громадяни скидають свої гроші (отримані через їх податки) у "спільний котел", з якого потім фінансуються медичні послуги для тих, кому вони цього року будуть потрібні. Тому окрім принципу "гроші йдуть за пацієнтом" ми маємо ще й принцип "здорові платять за хворих".
Зрозуміло, що на першому етапі на первинній ланці фактично реалізована фінансова схема страхової медицини, де в ролі страхової каси — кишеня сімейного лікаря.
Те, що пропонується зараз для вторинної (районні лікарні) і третинної (обласні і спеціалізовані клініки) ланки — це зовсім інша, принципово інша схема.
Лікарні не будуть отримувати гроші лише за факт підписання договору з будь-яким громадянином. Лікарні фінансуватимуть "за фактом виконаних робіт", за фактичні обсяги — за кількість здійснених консультацій/маніпуляцій/операцій.
Погодьтеся, це принципово інша ситуація по багатьох моментах, починаючи з того, що сімейний лікар зацікавлений в тому, щоб його пацієнти не хворіли, а лікар з районної чи обласної лікарні — навпаки.
2.
В такий ситуації немає нічого поганого — звичайнісіньке надання послуг для населення за державним замовленням. Якщо б не одне "але": вартість цих послуг буде фіксованою і встановленою державою.
Знов таки, в цьому не було б нічого поганого, якщо б ця фіксована ціна була обґрунтованою, тобто "ринковою", "звичайною", "справедливою".
3.
Що можна вважати "ринковою ціною" медичних послуг в сучасній Україні?
Економічна теорія каже, що справедливою ринковою ціною можна вважати вартість послуг, що надають один одному незалежні учасники ринкових відносин за умови вільного вибору та відсутності примусу. Ще одне визначення “справедливої ринкової ціни” — це вартість, що склалася на ринку аналогічних послуг.
В нашій ситуації ринковою ціною медичних послуг треба вважати вартість аналогічних консультацій/маніпуляцій/операцій в українських приватних клініках, що не мають державного фінансування.
Так, звісно, вартість послуг може істотно змінюватися, залежно від рівня обслуговування, обсягу робіт, особливих умов тощо. Ми всі знаємо, що ринкові ціни на послуги (наприклад, перукарські або будівельно-ремонтні) схожої якості можуть суттєво відрізнятися, інколи навіть в два чи більше рази. Але ж — не в п’ять або десять.
4.
Головна проблема другого етапу реформи, як я її бачу зараз, полягає в тому, що встановлені "державні" ціни на послуги вторинної та третинної ланки відрізняються від ринкових навіть не в рази, а на порядки.
Це означає, що в сфері медичних послуг ми повернемося у радянські часи, коли все було "за державною ціною". Точніше, майже нічого не було, — все треба було "діставати", придбавати у "спекулянтів" чи на ринку за зовсім іншими цінами (ринковими, саме так!).
Те, що держава зараз встановила "державну ціну” на лікування інфаркту в розмірі (легендарних) 16 тисяч гривень, зовсім не означає, що ринкова вартість такої послуги теж почала дорівнювати плюс-мінус 16 тисяч. Але це означає, що ця послуга за такою несправедливою державною ціною буде недоступною. Її можна буде отримати або "на ринку" (тобто в приватній клініці), або у "спекулянтів" — в тій самій державній лікарні за додаткові гроші.
Так, держава обіцяє жорстко боротися зі "спекулянтами". До чого призведе ця боротьба, люди старшого покоління чудово пам'ятають. Більш молодим поясню: ні до чого. Тому що боротися проти законів економіки — дурна і марна справа.
А ще я не здивуюся, якщо після цього держава почне боротися з “нетрудовими доходами” і взагалі заборонить приватне підприємництво в медичній галузі. Я пам’ятаю, як це колись було.
5.
Є ще купа інших тактичних і стратегічних проблем. Наприклад, інфекційні лікарні, епідеміологія, резерв вільних ліжок на випадок спалахів. Або, наприклад, часткове перенесення фінансування на місцеві бюджети з одночасним зменшенням їх фінансування. Проте це все окремі питання, які можна (і треба якнайшвидше) якось вирішувати.
6.
Але ж як можна було вирішити проблему неспівмірності "ринкових" і "державних" цін на медичні послуги?
Економісти чудово розуміють найочевидніший варіант: підрахувати прогнозну кількість тих самих консультацій/маніпуляцій/операцій, встановити мінімальні вимоги, оголосити тендери, отримати ринкові ціни, закласти відповідні суми до бюджету. І все було б чудово: приватні лікарні із задоволенням освоювали би бюджетні кошти (як це відбувається зараз у первинній ланці); всі громадяни мали б гарантований мінімальний обсяг; заможні, за бажання, за власні кошти отримували б додаткові послуги — наприклад, окрему палату, присутність батька на родах, або, наприклад, малоінвазивну лапароскопію замість розрізання грудини навпіл при операції.
7.
Чому так не було зроблено?
Тому що все впирається в гроші, яких немає.
Це — ключове питання. Це — пояснення всіх проблем, про які я писав раніше.
І вся сутність реформи — це “більш раціональне” їх використання, а по факту — пошук найбільш ефективного способу прикрити наявною ганчіркою всі дірки на “трішкіному кафтані”.
Звісно, найкращім було б збільшення кількості грошей, що витрачать у нас на медицину. По факту це означає або збільшення податків, або збільшення інших вкладень (витрат) громадян на медичні потребі (в тому числі “хабарі лікарям”, так). Але ж збільшувати податки — це політично непопулярно, а “інші вкладення” держава з 1 квітня обіцяє взагалі припинити.
Висновок: краще не буде, ані лікарям, ані пацієнтам.
Суто теоретично, є ще один спосіб — залучення інвестицій. Зауважу: про інвестиції в українську медицину в контексті мед. реформи ніхто з посадовців взагалі не говорить. І як раз це цілком зрозуміло: в галузь, де не працюють ринкові закони, де діють державні ціни, інвестувати ніхто не буде. В приватну українську медицину — так, в “державну” — ні.
8.
Що робити?
Бути чесними. Нарешті остаточно зрозуміти самим і пояснити іншим, що “безкоштовної медицини” не буває, але наразі держава (і не лише українська, до речі) не здатна фінансувати медичні послуги для усіх громадян на всі 100%. Тому — дозволити і врегулювати фінансування з інших джерел, — наприклад, через ті ж тендери з мінімальними вимогами, які можуть бути дуже, дуже різними.
Так, я розумію: є певні причини, в першу чергу політичні, через яке це все зараз неможливо. Так, я розумію.
Висновки для себе особисто я зробив. Тому зараз моя головна мета — сприяти тому, щоб лікарі, на каторжній та низькооплачуваній праці яких зараз все тримається, після “звільнення з рабства”, яке зараз очікується, залишилися жити і працювати в Україні.
Ну і наостанок, для більш повного розуміння поточної ситуації — екскурс до історії.
“Вам не повезло. Специалист, который лечит, в отъезде, но есть второй – не хуже.
Лучше договориться лично. Хотя можно и по направлению.
У нас только по пропускам. Хотя можно пройти и так.
Лечение стоит дорого, но можно и не платить.
Нянечкам, сестрам обычно платят, но они ухаживают и так.
Поэтому я вам советую подождать специалиста, договориться с нянечкой и заплатить.
Но можно этого и не делать. Если вас не интересует результат.”
М.М.Жванецкий
“Шестидесятые”.
“Шестидесятые”, Карл!
Бувайте здорові і не хворійте. Ніколи не хворійте, а тим більше зараз, в “епоху змін”, коли будь-яка хвороба може стати для вас смертельно небезпечною.
Mic Beyzerman запросив мене сьогодні в студію на обговорення другого етапу медичної реформи (за що особисто йому, а також іншим учасникам - Alex Krug, Dmitry Trakhtengerts, Dmitro Samofalov окрема подяка).
Хочу підбити певні підсумки і сформулювати своє ставлення і, можливо, прогнози.
1.
Перший етап медичної реформи (реформа первинної ланки) і другий етап, що відбудеться найближчим часом, — це принципово різні речі, порівнювати які не можна.
Нагадаю, як реалізован принцип "гроші йдуть за пацієнтом" на первинній ланці.
Сімейний дікар укладає декларації і отримує гроші за усіх своїх підопічних — однакову фіксовану суму за кожного, незалежно від стану їх здоров'я.
По факту це означає, що лікар отримує гроші, умовно кажучи, за 2000 людей. З них, припустимо, 1800 не звернуться до нього протягом року жодного разу. Практично вся робота буде стосуватися лише двохсот.
Тому виходить, що громадяни скидають свої гроші (отримані через їх податки) у "спільний котел", з якого потім фінансуються медичні послуги для тих, кому вони цього року будуть потрібні. Тому окрім принципу "гроші йдуть за пацієнтом" ми маємо ще й принцип "здорові платять за хворих".
Зрозуміло, що на першому етапі на первинній ланці фактично реалізована фінансова схема страхової медицини, де в ролі страхової каси — кишеня сімейного лікаря.
Те, що пропонується зараз для вторинної (районні лікарні) і третинної (обласні і спеціалізовані клініки) ланки — це зовсім інша, принципово інша схема.
Лікарні не будуть отримувати гроші лише за факт підписання договору з будь-яким громадянином. Лікарні фінансуватимуть "за фактом виконаних робіт", за фактичні обсяги — за кількість здійснених консультацій/маніпуляцій/операцій.
Погодьтеся, це принципово інша ситуація по багатьох моментах, починаючи з того, що сімейний лікар зацікавлений в тому, щоб його пацієнти не хворіли, а лікар з районної чи обласної лікарні — навпаки.
2.
В такий ситуації немає нічого поганого — звичайнісіньке надання послуг для населення за державним замовленням. Якщо б не одне "але": вартість цих послуг буде фіксованою і встановленою державою.
Знов таки, в цьому не було б нічого поганого, якщо б ця фіксована ціна була обґрунтованою, тобто "ринковою", "звичайною", "справедливою".
3.
Що можна вважати "ринковою ціною" медичних послуг в сучасній Україні?
Економічна теорія каже, що справедливою ринковою ціною можна вважати вартість послуг, що надають один одному незалежні учасники ринкових відносин за умови вільного вибору та відсутності примусу. Ще одне визначення “справедливої ринкової ціни” — це вартість, що склалася на ринку аналогічних послуг.
В нашій ситуації ринковою ціною медичних послуг треба вважати вартість аналогічних консультацій/маніпуляцій/операцій в українських приватних клініках, що не мають державного фінансування.
Так, звісно, вартість послуг може істотно змінюватися, залежно від рівня обслуговування, обсягу робіт, особливих умов тощо. Ми всі знаємо, що ринкові ціни на послуги (наприклад, перукарські або будівельно-ремонтні) схожої якості можуть суттєво відрізнятися, інколи навіть в два чи більше рази. Але ж — не в п’ять або десять.
4.
Головна проблема другого етапу реформи, як я її бачу зараз, полягає в тому, що встановлені "державні" ціни на послуги вторинної та третинної ланки відрізняються від ринкових навіть не в рази, а на порядки.
Це означає, що в сфері медичних послуг ми повернемося у радянські часи, коли все було "за державною ціною". Точніше, майже нічого не було, — все треба було "діставати", придбавати у "спекулянтів" чи на ринку за зовсім іншими цінами (ринковими, саме так!).
Те, що держава зараз встановила "державну ціну” на лікування інфаркту в розмірі (легендарних) 16 тисяч гривень, зовсім не означає, що ринкова вартість такої послуги теж почала дорівнювати плюс-мінус 16 тисяч. Але це означає, що ця послуга за такою несправедливою державною ціною буде недоступною. Її можна буде отримати або "на ринку" (тобто в приватній клініці), або у "спекулянтів" — в тій самій державній лікарні за додаткові гроші.
Так, держава обіцяє жорстко боротися зі "спекулянтами". До чого призведе ця боротьба, люди старшого покоління чудово пам'ятають. Більш молодим поясню: ні до чого. Тому що боротися проти законів економіки — дурна і марна справа.
А ще я не здивуюся, якщо після цього держава почне боротися з “нетрудовими доходами” і взагалі заборонить приватне підприємництво в медичній галузі. Я пам’ятаю, як це колись було.
5.
Є ще купа інших тактичних і стратегічних проблем. Наприклад, інфекційні лікарні, епідеміологія, резерв вільних ліжок на випадок спалахів. Або, наприклад, часткове перенесення фінансування на місцеві бюджети з одночасним зменшенням їх фінансування. Проте це все окремі питання, які можна (і треба якнайшвидше) якось вирішувати.
6.
Але ж як можна було вирішити проблему неспівмірності "ринкових" і "державних" цін на медичні послуги?
Економісти чудово розуміють найочевидніший варіант: підрахувати прогнозну кількість тих самих консультацій/маніпуляцій/операцій, встановити мінімальні вимоги, оголосити тендери, отримати ринкові ціни, закласти відповідні суми до бюджету. І все було б чудово: приватні лікарні із задоволенням освоювали би бюджетні кошти (як це відбувається зараз у первинній ланці); всі громадяни мали б гарантований мінімальний обсяг; заможні, за бажання, за власні кошти отримували б додаткові послуги — наприклад, окрему палату, присутність батька на родах, або, наприклад, малоінвазивну лапароскопію замість розрізання грудини навпіл при операції.
7.
Чому так не було зроблено?
Тому що все впирається в гроші, яких немає.
Це — ключове питання. Це — пояснення всіх проблем, про які я писав раніше.
І вся сутність реформи — це “більш раціональне” їх використання, а по факту — пошук найбільш ефективного способу прикрити наявною ганчіркою всі дірки на “трішкіному кафтані”.
Звісно, найкращім було б збільшення кількості грошей, що витрачать у нас на медицину. По факту це означає або збільшення податків, або збільшення інших вкладень (витрат) громадян на медичні потребі (в тому числі “хабарі лікарям”, так). Але ж збільшувати податки — це політично непопулярно, а “інші вкладення” держава з 1 квітня обіцяє взагалі припинити.
Висновок: краще не буде, ані лікарям, ані пацієнтам.
Суто теоретично, є ще один спосіб — залучення інвестицій. Зауважу: про інвестиції в українську медицину в контексті мед. реформи ніхто з посадовців взагалі не говорить. І як раз це цілком зрозуміло: в галузь, де не працюють ринкові закони, де діють державні ціни, інвестувати ніхто не буде. В приватну українську медицину — так, в “державну” — ні.
8.
Що робити?
Бути чесними. Нарешті остаточно зрозуміти самим і пояснити іншим, що “безкоштовної медицини” не буває, але наразі держава (і не лише українська, до речі) не здатна фінансувати медичні послуги для усіх громадян на всі 100%. Тому — дозволити і врегулювати фінансування з інших джерел, — наприклад, через ті ж тендери з мінімальними вимогами, які можуть бути дуже, дуже різними.
Так, я розумію: є певні причини, в першу чергу політичні, через яке це все зараз неможливо. Так, я розумію.
Висновки для себе особисто я зробив. Тому зараз моя головна мета — сприяти тому, щоб лікарі, на каторжній та низькооплачуваній праці яких зараз все тримається, після “звільнення з рабства”, яке зараз очікується, залишилися жити і працювати в Україні.
Ну і наостанок, для більш повного розуміння поточної ситуації — екскурс до історії.
“Вам не повезло. Специалист, который лечит, в отъезде, но есть второй – не хуже.
Лучше договориться лично. Хотя можно и по направлению.
У нас только по пропускам. Хотя можно пройти и так.
Лечение стоит дорого, но можно и не платить.
Нянечкам, сестрам обычно платят, но они ухаживают и так.
Поэтому я вам советую подождать специалиста, договориться с нянечкой и заплатить.
Но можно этого и не делать. Если вас не интересует результат.”
М.М.Жванецкий
“Шестидесятые”.
“Шестидесятые”, Карл!
Бувайте здорові і не хворійте. Ніколи не хворійте, а тим більше зараз, в “епоху змін”, коли будь-яка хвороба може стати для вас смертельно небезпечною.