Питання та відповіді щодо поточної ситуації з дифтерії

[don_katalan]

Сергій Дібров
Пристрасті навколо дифтерії не втихають. ЗМІ кажуть про епідемію, міністерство каже, що ситуація під контролем. Центр громадського здоров’я України каже, що захворіло 22 людини, а Дібров каже, що мова може йти хіба що про три підтверджені випадки. Кажуть, що сироватки немає, але хворі у безпечному стані і сироватки не потребують.
Розібратися в усьому цьому, як я впевнився, важко навіть людині з медичною освітою. Тому я вирішив надати відповіді на питання, які найчастіше чую. Я вдячний читачам, яі ставили ці питання, і фахівцям, які допомогли надати відповіді.
Q.: Дифтерія - це вірусна чи бактеріальна інфекція?
A.: #Дифтерія - бактеріальна інфекція. Збудником хвороби є бактерія (паличка) роду коринебактерій. Зазвичай це відносно нешкідливий мікроорганізм, який мешкає на слизових оболонках або на шкірі людини. Проте інколи він може стати дуже небезпечним: в геномі бактерії може змінитися один ген, і вона починає генерувати дуже небезпечний для людини токсин. Цей токсин вражає тканини дихальної системи, серця, нирок і може спричинити дуже тяжкі наслідки.
Штами бактерій, що можуть виділяти токсин, називають токсигенними. Звичайні, тобто нетоксигенні штами, теж можуть викликати хвороби, але зазвичай вони протікають легко і за класифікацією ВООЗ не вважаються випадками дифтерії.
Q.: Чи допомагають антибіотики у разі хвороби?
A.: Так. Антибіотики можуть знищити колонію бактерій. Проте у разі, якщо токсин вже потрапив до організму, для лікування цього буде недостатньо— потрібно вводити сироватку.
Q.: Що таке сироватка і чим вона відрізняється від вакцини?
A.: Сироватка — це ліки. Вона містить готові імуноглобуліни - антитіла до токсину. Сироватки виготовляють з крові донора, який має дуже міцний імунітет. Такими донорами можуть бути люди або коні. Відповідно, сироватка може бути кінською або людською (людський імуноглобулін). Сироватку вводять хворим людям.
#Вакцина — це засіб профілактики, вона призначена для здорових. Вакцина містить знешкоджений токсин, після якого введення у організмі створюються власні антитіла.
Сироватку і вакцину часто плутають — зокрема через те, що сироватку називають «антитоксин» (тобто «проти токсину»), а вакцину - «анатоксин» (тобто знешкоджений токсин). Схожість назв є дуже підступною: ці речовини мають зовсім різний склад, різне призначення і різні механізми дії. Не плутайте, будь ласка.
Q.: Міністр Скалецька казала, що минулого року було 10 випадків дифтерії, і використали 141 дозу сироватки. Як так сталося?
A.: Дифтерія — дуже небезпечна хвороба. Лікування треба розпочати якнайшвидше: кожний день і навіть час затягування стрімко збільшує можливість тяжких ускладнень і навіть смерті.
Проте для того, щоб встановити, який збудник викликав хворобу, і чи є він токсигенним, треба зробити аналізи, які тривають досить довго — до тижня. У разі підозри на дифтерію гаяти стільки часу не можна: у випадку підтвердження діагнозу лікувати вже буде запізно. Тому, якщо є підстави для підозри, сироватку вводять негайно, не чекаючи на результати аналізів. Це той випадок, коли краще перебдіти.
З повідомлення пані Скалецької можна зробити висновок, що на десять випадків дифтерії минулого року було більш ніж 100 випадків, коли діагноз не був підтверджений. І слава Богові.
Q.: Кажуть, що зараз Україною “ходить епідемія дифтерії”. То є правда?
А.: То є неправда.
Ось скільки випадків дифтерії на рік реєструють в Україні в останні роки:

“Епідемією” можна назвати те, що було у нас в середині 90-х, не дай Боже. Наприклад, в 1995-му хворіли 5277 людей, це більш ніж 1 хворий на 10 тисяч людей.
В останні роки ситуація є цілком спокійною, лише поодинокі випадки. За перші 10 місяців 2019 року було зафіксовано чи то два, чи то три підтверджені випадки дифтерії. Це в тисячі разів менше за епідемічний рівень.
Q.: На сайті міністерства охорони здоров’я запевнюють, що “вакцинація - надійний захист від дифтерії”. Чи це так?
А.: Почнемо з того, що щеплення проти дифтерії роблять анатоксином - тобто знешкодженим токсином, який виділяє токсигенна паличка. Це означає, що таке щеплення формує імунітет саме проти дифтерійного токсину, але не проти самого збудника хвороби.
Це означає, що щеплення не унеможливлює носійства бактерії, і призначено лише для того, щоб зменшити шкідливу дію токсину, якщо він проникне до організму. Тобто і щеплені, і нещеплені можуть бути носіями; вважається, що у щеплених більше шансів на те, що носійство буде безсимптомним. І ще це означає, що “колективний імунітет”, як його називають, щепленнями від дифтерії не створюється.
Наступний момент: ефективність щеплення. Її вимірюють як відсоток тих, у кого після отримання вакцини з’являться захисні титри антитіл. Зараз в Україні використовують індійську вакцину АДП-м індійського виробництва, зі змістом антигену (діючої речовини) 2 Lf. Саме таку використовували в Україні під час спалаху в 90-ті роки, і, за інформацією вчених, ефективність після двох доз такої вакцини була 15% для людей до 40 років і 10% для старших.
Крім того, варто зауважити, що навіть наявність захисних титрів не є запорукою того, що у людини не буде симптомів хвороби. Відомі випадки, коли навіть за наявності захисних титрів була дифтерія у важкій формі, з ускладненнями, аж до летального випадку.
Чи можу я вважати такий захист “надійним”? Я - ні. Хтось, можливо, може.

Q.: В газетах пишуть, що зараз в Україні кілька десятків хворих на дифтерію, а ви кажете про три випадки. Хтось з вас бреше. Хто саме?
А.: За науково прийнятими визначеннями, #дифтерія - то є хвороба, яку викликає токсин дифтерійної палички. Відповідно, хвороби, при яких не виділяють дифтерійні коринебактерії, або знаходять лише нетоксигенні штами, випадками дифтерії не вважаються. Так само, не є дифтерію носійство збудника без симптомів хвороби.
За ознаками “наявність збудника” та “наявність симптомів хвороби” ми маємо 6 можливих варіантів:

Згідно класифікації ВООЗ та чинних наказів міністерства, “дифтерією” вважається лише ситуація, коли людина має симптоми хвороби і в нього виявлено дифтерійну паличку, що виділяє токсин. На картинці такий варіант позначено червоним (5). Керівні документи вимагають підтверджувати факт носійства шляхом проведення аналізів. Такі випадки вважаються “лабораторно підтвердженими” та потрапляють у статистику.
Також дифтерією вважаються характерні симптоми у людини, яка була в контакті з хворим, у якого дифтерія лабораторно підтверджена. Це дозволяє спростити роботу лікарям у випадку спалаху, У нас таких випадків не було.
З незрозумілих для мене причин в останній місяць українські посадовці почали називати “випадками дифтерії” ситуації безсимптомного носійства, або випадки хвороби, в яких виявлено нетоксигенний штам (тобто варіанти 1, 3, 4, 6). Саме так з’явилися “двадцять хворих”. Серед них, наприклад, 15 здорових студентів з Ужгороду, яких посадили у карантин; ще декілька хворих, у яких знайшли нетоксигенний штам; і начебто лише один хворий, у якого виявлено токсигенний штам. Тобто насправді випадків дифтерії у нас 1 (один). Але це неточно.
Навіщо посадовці це роблять - поговоримо нижче.
Q.: Від кого можна заразитися на дифтерію?
А.: Заразитися на дифтерію можна від людини, яка є носієм токсигенного штаму палички. Тут є два випадки: носій має симптоми хвороби (варіант 5), або є здоровим (безсимптомне носійство, варіант 6).
Вважається, що носії збудників в стадії хвороби виділяють назовні більше бактерій. Проте хворих з характерними симптомами зазвичай швидко ізолюють. Проте безсимптомне носійство триває довше, і весь цей час люди живуть звичайним життям - їздять громадським транспортом, ходять на роботу або відвідують дитячі заклади. Тому наразі вважається, що безсимптомне носійство є головним чинником розповсюдження дифтерії.
Q.: Навіщо так ретельно шукати та аналізувати дані щодо захворюваності? Чи не простіше прищепитися і спати спокійно?
А.: Як ми вже дізналися, навіть щепленим у разі поширення інфекції спати спокійно не можна. Але наразі про “поширення” мова не йде, епідемічна ситуація цілком спокійна.
В будь-якому разі щеплення - це баланс ризиків. І цей баланс варто розуміти.
Чи є зараз у українців шанси захворіти на дифтерію? Звісно, є. З початку року в Україні захворіли троє людей, жоден з них, на щастя, не помер. Це означає захворюваність приблизно 1 на 10 мільйонів громадян. Тобто зараз вона в тисячу разів нижче, ніж в середині 90-х.
Кажуть, що з захворюваністю можна боротися щепленнями. Уявимо на хвилину, що у нас є чарівна #вакцина, яка має 100% ефективність, і якщо усі будуть ретельно щепитися за календарем, то ніхто не захворіє.
В такому випадку, для того, щоб запобігти цим трьом випадкам, згідно чинного Календаря нам буде потрібно:
- тричі прищепити дітей першого року життя (у віці 2, 4 та 6 місяців), на це треба приблизно мільйон доз вакцини АКДП;
- одноразово прищепити дітей на другому році життя (у віці 18 місяців), це ще 350 тисяч доз вакцини АКДП;
- одноразово прищепити усіх дітей у віці 6 років, це 500 тисяч доз вакцини АДП;
- прищепити усіх громадян у віці 16, 26, 36, 46, 56, 66 років, це приблизно 4 мільйони доз вакцини АДП-м.
Якщо скласти всі ці цифри, вийде, що на рік ми маємо використати приблизно 5-6 мільйонів доз різних вакцин.
Проведення щеплення пов’язано з ризиками. Виробники та посадовці сором’язливо кажуть про «можливість тяжких ускладнень хіба що в одному випадку на мільйон введених доз». Детальну статистику ускладнень у нас вже 10 років не ведуть, тому будемо вірити на слово. Тоді у випадку використання 6 мільйонів доз варто очікувати на 6 випадків тяжких ускладнень. І це - щоб запобігти трьом випадкам дифтерії.
Повернемося на землю. Чарівних вакцин у нас немає. Є індійська 2 Lf, після двох доз якої, як ми пам’ятаємо, захисні титри з`являлися лише у 10-15 відсотків пацієнтів. І ми пам’ятаємо, що наявність захисних титрів не гарантує захисту від хвороби з ускладненнями. Тому для отримання бодай якогось ефекту треба буде в рази збільшувати кількість доз і, відповідно, ускладнень після щеплень. Без гарантованого результату, так.
Тому станом на сьогодні ризики для конкретної людини, пов’язані з вакцинації проти дифтерії, суттєво перевищують можливі шанси захворіти на дифтерію.
Звісно, цей баланс може зсунутися у той чи інший бік. Саме тому треба постійно моніторити ситуацію з захворюваністю і розповсюдженням токсогенних збудників. І мати правдиву інформацію.
Q.: Якщо ситуація з дифтерією насправді є спокійною, то звідки і навіщо вся ця паніка?
А.: Зараз дифтерія в Україні фактично є екзотичною хворобою. Кількість випадків можна порівняти з кількістю випадків лихоманки Західного Нілу або лихоманки Денге, вона в рази менша за кількість зареєстрованих випадків малярії.
Проте є один нюанс: проти дифтерії існує вакцина. І наразі на складах міністерства її дуже багато. Вона дуже дешева (найдешевша у світі) і з дуже обмеженим остаточним терміном зберігання.
І саме цей факт чудово пояснює все, що відбувається зараз в медійному просторі навколо цієї хвороби.